今年以来，华池县医保中心深入贯彻落实省、市医保经办工作部署，牢牢把握“规范经办、防控风险、提质增效、惠民利民”工作主线，聚焦基金安全管控、队伍能力建设、业务流程重塑、常态化监管核查四大关键，创新推行“一项内控筑基、一项强能提质、三项流程规范、四项核查护航”的“1134”工作法，全方位补齐经办短板、健全风控体系、优化服务链条、筑牢监管防线，持续推进县域医保经办工作规范化、精细化、法治化建设，医保服务质效、基金安全防控水平显著提升。
一、夯实内控体系，织密全链条风险防控屏障
坚持把内控体系建设作为规范基金运行、防范经办风险、筑牢廉政底线的根本性举措，紧盯基金收支拨付、待遇审核认定、稽核监督检查、业务档案管理四大高风险岗位，全面梳理岗位权责、业务流程、风险隐患，系统修订完善内控制度18项，构建形成涵盖岗位职责、操作规范、风险防控、追责问责、档案管理等八章44小节的全维度内控管理体系。一是厘清岗位权责边界。对窗口受理、后台审核、资金拨付、稽核监管实行岗位分离、交叉制衡，杜绝单人全程包办业务；二是细化全流程管控标准。对参保登记、异地备案、费用报销、慢特病认定、基金拨付等业务设置分级审核节点；三是建立风险动态管控机制。定期开展内控自查，对流程盲区、监管薄弱点及时优化调整，真正实现医保经办各环节权责清晰、流程相互制衡、风险全程可控，从制度源头守住群众“看病钱”“救命钱”。
二、注重能力提升，锻造专业化经办服务队伍
坚持以学促干、以训提质，把政策业务学习作为提升经办质效、规范服务标准的重要抓手，常态化搭建分层分类、全域覆盖的学习培训体系，全面提升县、乡、机构三级医保经办队伍综合履职能力。严格落实常态化集体学习制度，固定每周二开展集中研学，组织业务骨干轮流授课、答疑解惑、案例剖析、交流研讨，精准破解日常经办难点堵点问题。每季度组织开展医保经办专题培训，覆盖全体经办及相关人员，重点围绕待遇经办规范、异地就医结算、慢特病认定管理、DRG付费改革、基金稽核监管、欺诈骗保处置、内控合规管理等核心实操内容开展系统化培训。同时，积极组织人员参与省、市线上专项培训，精准对标上级最新政策标准、经办规范，推动全体经办人员吃透政策、熟练实操、规范履职，全面夯实医保工作经办基础。
三、规范经办流程，构建标准化闭环运行体系
紧扣市级医保待遇11项新政落地落实工作要求，坚持以标准化、规范化、便利化为导向，从系统权限管控、业务闭环办理、政策精准宣讲三个维度规范经办流程，实现业务办理有标准、操作全程留痕迹、政策落地无盲区，切实提升经办质效、方便群众办事。
规范系统权限管控，筑牢操作安全防线。建立医保系统角色权限常态化动态清理、按需授权、离岗销权工作机制，专门启用权限开通、变更、注销标准化登记台账，实行“一人一档、全程留痕、动态管控”。上半年，集中开展系统权限专项整治行动，累计清理离岗、轮岗人员闲置过期权限186条，优化调整在岗人员经办权限73条；严格落实“最小权限、按需授权、分级管控”原则，坚决杜绝越权查询、违规操作、数据篡改等风险隐患，全面规范医保信息系统操作管理。
规范业务闭环办理，提升经办服务质效。立足县域经办实际，梳理优化参保缴费、零星报销、门诊慢特病、生育保险、异地就医等高频业务，统一印制标准化一次性告知单，明确办事材料、办理流程、办结时限。健全日常业务、内部自查、专项稽核、问题整改四类标准化台账，构建“群众申请—窗口受理—分级审核—复核归档—自查整改—回头看”全链条闭环管理模式，实现经办事项可查询、可追溯、可复盘。上半年，医保业务差错率同比下降24%，高效办结12345政务热线及上级转办群众诉求6件，办结率、群众满意率均达100%，诉求量同比下降45%。
规范新政宣传推送，惠民政策直达快享。聚焦市级医保11项待遇新政落地，梳理优化申报材料、办理时限、待遇标准等核心宣传内容，印制新版政策宣传折页1.5万份，全覆盖投放至县级定点医疗机构、15个乡镇医保窗口、村（社区）服务站点及定点零售药店。创新“线下集中宣讲+线上精准推送+入户上门解读”立体化宣传模式，组织骨干下沉乡镇村居开展宣讲，依托融媒体平台制作政策解读短视频2部，通过镇村微信群常态化推送政策要点，有效解决群众政策知晓不全、办事往返跑等问题，推动医保惠民红利精准直达群众。
四、抓实专项核查，筑牢全方位基金监管防线
坚持监管与经办并重、自查与核查同步，常态化开展多维度、全覆盖专项检查，以严监管倒逼经办规范、机构合规，持续净化医保基金运行环境，坚决守住基金安全底线。
定点医药机构专项稽核。聚焦虚假就医、过度诊疗、串换药品、违规收费、虚假结算等欺诈骗保问题，通过病历核查、现场盘点、数据比对、台账核验等方式，对全县定点诊所、零售药店开展常态化稽核。建立问题、责任、整改三张清单，实行限期整改、约谈提醒、协议处置、闭环复核管理，压实定点机构基金使用主体责任。本次稽核排查违规机构12家，追回违规基金6100.49元。
慢特病审核报销专项自查。组织业务骨干开展门诊慢特病经办业务全覆盖自查自纠，重点核查病种认定资料完整性、准入标准合规性、报销费用精准性、待遇支付规范性，全面排查审核不严、标准执行偏差、待遇漏发错发等问题，建立自查整改台账，逐项整改销号，切实保障慢特病参保群众合法医保待遇。核查发现3家机构存在报销药品与患者病种、诊疗需求不匹配问题，追回违规基金6380.09元。
生育保险经办专项检查。围绕生育医疗费用报销、生育津贴申领发放等业务开展专项核查，重点核验参保缴费年限、票据真实性、待遇核算口径、资金拨付流程，全面规范生育保障业务受理、审核、拨付全流程，严防重复申领、超标准支付、违规拨付等基金流失风险，推动生育保险经办工作合规有序开展。
医药服务价格专项检查。对全县定点医疗机构药品、医用耗材、诊疗项目价格开展专项排查，重点核查药耗集采政策落地、医疗服务价格公示、收费标准执行情况，督促医疗机构严格落实降价政策、规范收费行为，充分发挥医保控费减负作用，减轻群众就医用药负担。本次共追缴违规基金9728.40元，其中7家机构追回违规基金4025.40元，2家机构自查自纠上缴5703元。
通过精心实施“1134”工作法，逐步建立内控管理、队伍建设、流程优化、监管核查全链条工作体系，内部管理更加规范，系统操作风险、业务经办风险、基金流失风险得到有效遏制，市级医保新政平稳落地，县域医保经办规范化水平、服务质效、群众满意度及基金安全管控能力同步提升，形成了贴合县域实际的医保经办工作特色模式。下一步，华池县医保中心将持续深化“1134”工作法落地见效，动态优化内控管理制度，迭代升级经办流程、规范系统权限、精准推送政策服务，健全常态化自查自纠、专项核查、风险预警机制，持续推动医保经办管理规范化、服务精细化、监管长效化，全力守护群众医保基金安全，持续提升县域医疗保障民生服务水平。