今年以来，市医保局聚焦群众就医办事堵点、医疗机构发展难点，立足医保经办规范化、便民化、高效化建设，以流程再造、数字赋能、标准统一为抓手，持续优化医保经办服务体系，扎实推进医保基金即时结算、门诊慢特病便民经办、外伤业务规范办理三项重点工作，全力破解医保经办难点、堵点、痛点，持续释放医保改革红利，全面提升医疗保障工作质效。

一、着力优化支付模式，推行医保基金“日拨付”

为切实破解医疗机构医保基金回款周期长、资金周转压力大的难点，市医保局纵深推进医保基金即时结算改革，重塑医保基金拨付运行模式。依托省级医保信息平台，打通医保、医院、银行三方数据链路，实现结算数据实时交互、系统自动核算、资金直达拨付，将传统“月结算、年清算”调整为“按比例日拨付、月结算、年清算”，使定点医药机构医疗费用“当天发生、次日到账”，将原来30个工作日的结算周期压缩至1个工作日。

通过落实“按比例日拨付、月结算、年清算”工作机制，医保资金实现快速周转、日清日结，有效缓解医疗机构流动资金压力，有力保障医疗机构药品采购、设备更新、学科建设等重点工作有序开展。同步落实集采药品预拨付、结余留用资金兑付等配套政策，有效破解医药企业回款慢问题，持续构建医保、医疗、医药协同共赢的良好格局。至目前，全市29家医药机构实现日拨付，拨付总金额18650.41万元。

二、着力优化便民服务，提升群众就医满意度

针对门诊慢特病申报、外伤业务办理群众办事频次高、办理周期长、反复跑腿等医保经办堵点，市医保局全面升级慢特病经办、外伤调查服务模式，推行“一次性提交、一站式受理、限时办结”线上服务模式，实现申报便捷化、审核精准化、管理规范化。参保群众可在线自主提交申请、上传诊疗材料，不受时间、地域限制，实现“掌上办、随时办、就近办”，切实提升了群众办事便捷度。至目前，全市有1152名参保人通过线上渠道提交了慢特病认定申请；全市外伤报销线上报案累计11599起，完成核查办结11398起，办结率达98.26%。

三、着力优化认定流程，实现申报审核规范化

从严抓实慢特病资格认定管理，建立“经办全部初审+线下抽样复核”两级审核机制。经办人员对申报资料进行基础性初审，核查材料完整性、信息规范性；组织医疗专家按5%抽取资料开展线下复核，对照病种认定标准、结合患者病史病历及检查检验结果综合分析，确保认定客观公正。至目前，全市累计复核慢性病资料5862份，审核通过5464份，通过率93.21%。

充分发挥专职核查队伍专业优势，对外伤事项开展实地走访、多维度信息核验，压缩人为操作空间，从严防范虚假报备、不合规申报等风险，累计拒付不合理医保基金支出共计952.45万元，以常态化前置监管守牢基金安全底线。