关于规范特例单议评审工作的通知

庆医保函〔2025〕105号

关于规范特例单议评审工作的通知

各县（区）医疗保障局，市医保中心，市管DRG付费医疗机构：

为进一步规范DRG付费特例单议评审工作，切实维护基金安全，根据市医保局《关于印发〈庆阳市DRG付费结算及经办管理办法（2025）版〉的通知》（庆医保发〔2025〕45号），现就有关工作要求通知如下。

一、严格申报条件

在省医保局统一出台特例单议申报条件前，各DRG付费医疗机构要严格按照政策要求，经院内审核后，按季度对符合特例单议条件的病例通过线上提出申请，对因特殊原因导致医疗总费用达到规定高倍率或进行双侧手术且医疗费用高于支付标准1.5倍等符合特例单议情形的病例进行上传。特例单议申报数量不得超过本院当期DRG结算病例的5%，院内转科或历史空组的病例不占比例指标。

二、规范评审流程

（一）病例数据处理

1.医疗机构需按要求在甘肃省医疗保障信息平台内于次月月底前上传申报特例单议的病例信息；

2.医保经办机构组织特例单议评审组对医院上传的特例单议申报病例信息进行分类、汇总、整理；

3.市医保局根据特例单议评审组所需数据要求，统一向省医保局申请提取评审时间范围内医疗机构申报特例单议病例的相关结算信息，并安排评审组按照医疗机构上传的特例单议申报信息，使用结算号匹配病例相关结算明细数据。

（二）病例数据初审

1.评审组对医疗机构上报的病例数据，结合病案数据、分组结果、费用结构、费用详情明细等，按政策要求从低标入院、分解住院、病案质控、错误入组、转嫁费用、不合理诊疗、不合理收费、不合理用药等多种违规类型方面进行疑似违规数据筛查。

2.医保经办机构按照疑点数据筛查规则，对评审组筛查的疑似违规数据验证确认后，通知医疗机构在规定时间内提供相应病例纸质病历（或电子病历），用于评审组专家现场核查，确保资料完整、真实、有效。

（三）疑点病例核查

医保经办机构组织特例单议评审专家组，对医疗机构上报的纸质病历（或电子病历），逐份检查，并详细记录病例核查过程及结果数据，包括但不限于违规费用、违规问题、违规类型等。评审组需每日将当日的评审情况向医保部门反馈。

（四）核查结果确认

1.医保经办机构对评审专家组核查的评审结果及时向医疗机构进行反馈。

2.医疗机构对评审结果存在异议的，应在规定时间内提出申诉意见。医保经办机构组织评审组进行现场复审，医疗机构对复审结果现场签字确认，对审核中发现的违法违规问题移交医保行政部门。

3.评审组核查完所有病历后，应及时对核查资料进行归档，并对评审过程资料及评审结果进行分析总结、整理汇总，形成相应的报告（内容需包括对每份申请特例单议病例的评审结果和相关违规问题，评审通过病例按项目支付费用金额、违规费用金额、最终补差费用金额，评审不通过病历违规问题产生的金额）。

4.评审工作完成后，评审组向医保局进行专题汇报。

三、加强经办监督

市、县（区）医保经办机构负责对评审过程进行监督，设立评审监督员，对评审过程全程监督，防止未严格执行审核流程、标准或徇私舞弊等违规情形发生，必要时应留存影像资料。

特例单议申报及评审情况由市级医保数据工作组定向发布，每半年向医疗机构公开，接受医疗机构和社会监督。

四、强化结果运用

医保经办机构对特例单议评审通过的病历进行补差支付，对不通过特例单议的病历中存在的违规费用予以追回。对评审中发现违规问题较多，情节严重的，对相关医疗机构责任人员按照医保支付资格管理工作要求予以记分。

各DRG付费医疗机构对评审中发现的问题务必高度重视，及时整改，配合做好问题处理。同时严格执行DRG付费管理的各项政策规定和操作规范。加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，化解医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供公平、合理、公正的医疗服务。

庆阳市医疗保障局

2025年9月22日