庆医保函〔2025〕69号
关于印发《庆阳市省内异地就医住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点工作经办规程(试行)》的通知
各县（区）医保局、市医保中心，市管各DRG付费医疗机构：
为进一步推进医保支付方式改革，完善省内异地医疗费用DRG付费机制，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，提高医保基金使用效率，现将《庆阳市省内异地就医住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点工作经办规程(试行)》印发你们，请各县（区）高度重视，全力配合做好省内异地按DRG付费工作。
庆阳市医疗保障局
2025年7月2日
庆阳市省内异地就医住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作
经办规程(试行)
为进一步推进支付方式改革，切实提升医保基金使用效益，保障参保人员医保权益，积极稳妥推进省内异地就医住院费用按DRG付费工作，根据《关于印发甘肃省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(甘医保发〔2022〕210号)、《关于做好全省按病组付费(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案及有关工作的通知》(甘医保发〔2024〕52号)《甘肃省省内异地就医住院费用按病组付费(DRG) 兰州市试点任务分工方案的通知》(甘医保函〔2024〕192号)等文件规定，结合实际制定本规程。
第一条 目标任务。省内异地就医住院费用纳入DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目的是进一步提升医保基金使用效率，促进医疗资源合理配置，为省内异地就医参保人员提供更加优质高效的医保服务。
第二条 管理责任。医保经办机构做好运行监测评估；市、县医保经办机构要将省内异地就医费用纳入本地统一管理，积极稳妥推进省内异地就医住院费用按DRG付费工作。
第三条 协议管理。市、县医保经办机构将异地就医定点医疗机构纳入本地医疗保障服务协议统一管理，明确医疗信息记录，履行协议服务、医疗行为监控、费用审核稽核等方面内容。
第四条 结算范围。省内异地就医医疗类别为普通住院(含外伤无第三方责任)和急诊转住院的医疗费用纳入DRG付费结算。实行DRG付费的定点医疗机构全部纳入省内异地按DRG付费定点范围，未开展DRG付费的定点医疗机构仍按原方式进行省内异地就医住院费用结算和清算。省内异地就医按DRG付费暂不设预留金，纳入DRG的基金仅限基本医疗保险统筹基金，其他基金（如：大额、公务员补助、大病、医疗救助等基金项）仍按项目据实拨付。
第五条 结算标准。在市内定点医疗机构发生的省内异地就医住院医疗费用与定点医疗机构结算时，执行我市的DRG分组方案、病组权重、等级系数、费率等付费标准以及相关配套政策，按季度落实特例单议机制。就医地与医疗机构之间的异地就医费用的结算和清分均按现行的异地就医结算办法进行。
第六条 清单上传。定点医疗机构应于省内异地就医参保人员出院结算后7日内完成医保基金结算清单及费用明细数据信息准确上传，医保经办机构在次月10日前完成病例数据分组、结算结果确认工作。
第七条 月度结算。市、县医保经办机构对省内异地就医病例进行分组，分组结果及计算数据上传医保业务基础子系统、异地就医子系统，根据异地就医子系统清分结果按DRG付费标准向医疗机构拨付相关费用。具体流程及时间节点为：
(一)结算流程
1.对账。每月5日前(含当日，下同)，定点医疗机构与市、县医保经办机构将截至上月的费用结算数据，通过核心业务子系统完成对账及资金清算申请，定点医疗机构与省医疗保障信息平台对账通过的数据作为清算依据。
2.结算。参保人员出院结算后7日内，定点医疗机构完成上月医保结算清单上传，次月10日前，就医地县（区）医保经办机构完成本期待清算结算数据质控、病例入组、沟通反馈、付费结果确定等，次月15日前将本期待清算的DRG付费结果数据上传至异地就医子系统。
定点医疗机构可在两定医疗保障信息平台中查看本期待清算DRG付费明细数据。
(二)清算流程
每月底前，市级医保经办机构与省级医保经办机构完成省内异地住院费用按DRG付费清算工作，省级医保经办机构下发清算通知书。市级医保经办机构在收到省级医保经办机构下发应收清
算通知书后会同同级财政部门在30个工作日内将清算资金拨付至定点医疗机构。
第八条 特例单议。对医疗机构积极诊治疑难危重症、急抢救、合理使用新药新技术等原因造成病例费用与病组付费标准有较大差异的，经定点医疗机构申请，由就医地医保经办机构组织特例单议，特例单议数量原则上控制在DRG出院总病例的5%以内，省内异地就医同本地就医特例单议一同进行，执行庆阳市特例单议政策。
第九条 年终清算。按照“按月预结、年终清算、超支分担、结余留用”的原则，对定点医疗机构上年度按DRG付费金额和统筹基金实际发生金额按险种分别进行对比清算，清算结果由省级医保经办机构审核确认后下发年终清算通知书，参保地按要求完成收付工作。
(一)清算范围。本年度按月完成清算的DRG付费病例，纳入年终清算；未按月清算病例，不纳入清算范围。
(二)清算规则。年终清算时按照年度清算方案执行，参保地与就医地互认清算结果。
(三)清算时限。医保经办机构于每年5月底前完成上一年度清算。
第十条 审核稽核。医保经办机构将省内异地就医病例纳入审核稽核范围，审核稽核标准与流程同本地一致。审核稽核确定的违规费用要及时追溯扣除或追缴，并将审核核查结果及时反馈定点医疗机构。
第十一条 运行监测。医保经办机构要定期开展省内异地就医按DRG付费运行监测分析，将本地异地就医费用总额排名前十的定点医疗机构纳入重点监测范围，分析本地和异地就医在病组结构、费用结构、费用差异等方面的情况，通报存在的问题，引导医疗机构开展院内成本核算，加强费用管控，提高医保基金使用效率。
第十二条 业务协同。按照统一管理、分级负责的原则，参保地和就医地医保经办机构、异地定点医疗机构，按规定履行异地就医结算过程中需要双方或多方协同联动职责，积极主动做好日常工作协同、联合检查、疑似违规费用协查、平台故障问题协助等方面事务的协同处理工作。
第十三条 本规程由庆阳市医疗保障服务中心负责解释。
第十四条 本规程自2025年7月1日起施行。