庆医保发〔2024〕86号
庆阳市医疗保障局
关于印发《庆阳市城镇职工基本医疗保险
个人账户经办管理规程》的通知
各县（区）医保局，市医保中心，市管定点医疗机构：
现将《庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户经办管理规程》印发给你们，请认真贯彻执行。
庆阳市医疗保障局
2024年12月19日
庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户
经办管理规程
第一章 总 则
第一条 个人账户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人账户基金是基本医疗保险基金的重要组成部分。为了加强个人账户管理，维护广大参保职工的基本医疗保障权益，规范和统一基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）基金使用，依据国家、省、市基本医保有关法规政策规定，制定本规程。
第二条 本规程主要是对全市职工基本医疗保险个人账户基金的管理使用进行规范，包括个人账户的建立、管理、基金来源、使用、转移接续、对账和查询等。
第三条 个人账户制度统一设置，经办分级管理。各级医保经办机构（以下简称经办机构）结合本规程科学设置管理流程，合理配置经办岗位，规范经办程序，统一经办方式，全面实现网络化管理，为参保单位和参保人员提供优质方便快捷的服务。
第二章 账户建立
第四条 经办机构应在甘肃省医疗保障信息平台中为所有正常缴费的参保职工建立个人账户，并及时记录个人账户的收入、支出和结余等相关信息。新参保的单位（人员）在办理基本医疗保险参保登记和首次缴费的同时提供参保人员的相关信息，经办机构审核确认后为参保人员建立个人账户。
第五条 经办机构应当按要求不断完善个人账户管理数据库，及时更新数据、信息，为参保人员提供个人账户使用、管理等服务，同时确保个人账户数据、基金和信息安全。
第三章 账户管理
第六条 个人账户基金纳入市级财政专户管理，市医保中心定期与市财政局对账，县（区）医保中心定期与市医保中心对账，确保账账相符，账实相符。
第七条 个人账户为虚拟账户，实行钱账分管，按规定为个人记利息。
参保人员个人账户医疗消费支出采取划账的形式，由经办机构定期与定点医药机构统一进行结算。
个人账户原则上不得提取现金。
第四章 基金划转
第八条 个人账户按比例或定额划转。即在职职工按其缴费基数的2%划转；退休人员从统筹基金中每人每月按定额标准划转。在职职工退休后，从退休次月起按退休人员标准划转；未达到规定缴费年限的职工，如一次性足额缴纳，自足额缴纳后次月起，按退休人员标准划转个人账户。
第九条 参保单位或灵活就业人员缴纳基本医疗保险费后，待医保系统接收税务系统推送的缴费信息后，自动划转个人账户。
第五章 使用范围
第十条 个人账户基金主要用于参保人员支付在定点医药机构发生的、符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》规定范围内的费用。可用于在定点医药机构购买医疗器械发生的由个人负担的费用。支持职工医保个人账户通过家庭共济方式支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费部分，以及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
第十一条 个人账户基金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健、生活用品等费用的支出。
第六章 支付结算
第十二条参保人员在定点医药机构凭医保码、社保卡或身份证使用个人账户基金，并实行直接结算，医保基金支付金额由定点医药机构垫付。定点医药机构根据参保人需求为其如实提供发票（无明细的提供购药清单），并在发票上注明基金结算类别和结算金额。
第十三条定点医药机构每月5日前从信息系统提取支付数据，打印个人账户刷卡结算汇总审批表，提交电子版刷卡明细花名表，向同级经办机构申请结算垫付的个人账户基金。市、县（区）医保中心通过省医保信息平台对两定机构申报的数据进行核对，县（区）医保中心审核通过的每月10日前上报市医保中心。市医保中心审核后每月15日前将资金申请报告报送市财政局，资金到位后，及时拨付县（区）和市管医疗机构。县（区）收到资金后及时完成支付。
第七章 转移接续
第十四条 参保人员参保关系或参保状态发生变化时，经办机构应及时予以处理。跨省转移时，个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续。省内转移的，按省局规定办理。
第十五条跨省转入的，县（区）医保中心需详细记录参保人姓名、身份证号、转出地、转入地、参保缴费月数小计、转入金额、审核人、经办日期等信息，报送市医保中心。市医保中心在核对银行流水确认无误后，完成收款确认并及时反馈相关县（区），由县（区）医保中心将转入金额注入参保人个人账户。跨省转出时，需先确认转入地已成功接收相关信息，再将参保人的个人账户余额划转至转入地指定的收款账户。
第八章 基金支取
第十六条 参保人员终止参加职工基本医疗保险的，可申请个人账户余额一次性支取手续。
第十七条 参保人员去世的，去世前产生的医疗费按规定报销后，个人账户余额由其法定继承人持相关材料或个人承诺书到经办机构申请领取去世人员个人账户余额。经办机构审核后，扣除多计入部分金额后，余额转入其继承人提供的银行账户，同时注销基本医疗保险个人账户。
第十八条 参保人员放弃参加职工基本医疗保险的，正常参保缴费期间产生的医疗费按规定报销后，持本人承诺书等资料，申请领取个人账户余额。经办机构审核后，将个人账户余额转入其提供的银行账户，同时注销其医疗保险个人账户。
委托办理的，代办人须持委托书及双方身份证复印件办理，并留存联系方式。
第九章 监督管理
第十九条 经办机构应依法定期对定点医药机构个人账户基金使用管理情况进行监督检查。定点医药机构必须开通医保码支付结算业务，优先推荐参保人员使用医保码结算，无偿向参保人提供查询服务，不得无故拒绝参保人的合理需求，不得用个人账户支付规定范围以外的物品及串换项目支付；严禁为参保人兑换现金或变相提取（套取）现金。
第二十条 参保人员使用个人账户时，定点医药机构应查验参保人员的身份信息，确保医保码（医保卡）与使用人员的信息一致，不一致时予以耐心解释并拒付消费。委托购药的，应同时出示本人和委托人身份证原件，定点医药机构应登记刷卡人身份证号和有效联系方式，必要时应与参保人核实确认。建立个人账户刷卡登记制度，对本人持卡消费超过1000元及委托他人代购消费超过300元的应予登记，登记内容包括：购药时间、参保人姓名、身份证号、购药人姓名、消费金额、联系方式等信息。处方药必须凭本统筹区定点医疗机构处方销售。处方、消费清单、登记簿等资料保存2年以上。
第二十一条 定点医药机构应如实上传个人账户结算数据，真实记录销售数据，并永久留存备查。
经办机构对定点医药机构的个人账户刷卡交易行为严格监管，对违反规定或不配合监督检查的按协议及相关规定予以处理。定点医药机构违规刷卡给参保人造成损失的，承担相应的赔偿责任。
第二十二条本规程由市医保中心解释，国家和省上有新规定的，从其规定。
第二十三条本规程自印发之日起执行。