关于进一步优化日间手术和日间诊疗医保支付工作的通知
庆医保发〔2025〕59号
各县（区）医保局、卫健局，市医保中心，市管定点医疗机构：
为进一步支持全市医疗机构开展日间手术和日间诊疗，根据《省医保局、省卫健委关于将日间手术和日间诊疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的通知》（甘医保发〔2020〕86号）和《关于进一步优化日间手术医保支付政策的通知》（甘医保发〔2024〕68号）精神，现就优化日间手术和日间诊疗医保支付工作有关事项通知如下。
一、实施范围
（一）险种范围。城乡居民、城镇职工基本医疗保险。
（二）病种范围。
1.日间手术。指参保人员按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48 小时。不包括门诊手术或单纯行检查和复查等操作。日间手术医保支付病种及术式推荐目录见附件2。
2. 日间诊疗。
（1）日间放化疗。指按照诊疗计划在1 日（24小时）内入、出院完成放射治疗、静脉注射免疫治疗、靶向治疗、化学治疗以及内分泌治疗的恶性肿瘤参保患者和特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者。因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48 小时。日间放化疗医保支付病种推荐目录见附件3。
（2）中医日间诊疗。指参保患者按照诊疗计划入院，接受以中医适宜技术为主的治疗，每日治疗结束后，根据自身情况经定点医疗机构允许后离院。中医日间诊疗医保支付病种推荐目录见附件4。
（三）医疗机构范围。
1. 日间手术。符合《国家卫生计生委关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）中规定条件，具备开展日间手术资质的二级及以上定点医疗机构。
2.日间放化疗。符合《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构日间治疗质量管理暂行规定的通知》（国卫办医政发〔2022〕16号）中规定条件，且能设立独立肿瘤科室、具备统一集中管理日间病房或日间诊疗中心治疗、配备肿瘤化疗以及实施抢救和监护设备的二级及以上定点医疗机构。
3.中医日间诊疗。符合开展中医药住院治疗服务资质，且能独立设置中医科、针灸科或中医康复科住院病区，提供规范的中医治疗设施设备的二级及以上定点医疗机构。
根据医保支付实施情况，适时调整全市日间手术、日间诊疗病种医保支付推荐目录和医疗机构范围。
二、申报程序
（一）医院申报。拟开展日间手术、日间诊疗及已开展相关诊疗需新增病种的定点医疗机构，向所属卫生健康部门提供以下资料。
1. 日间手术（日间放化疗、中医日间诊疗）申报备案表（见附件1）。
2.医疗机构执业许可证副本复印件。
3.日间手术（日间放化疗、中医日间诊疗）管理制度、组织架构、工作流程等（首次申报备案须提供）。
（二）评估认定。卫生健康部门对医疗机构申报提交的资料按标准进行评估，必要时进行现场评估。卫生健康部门认定同意后，定点医疗机构向同级医保经办机构提交上述资料进行备案。
（三）审核备案。医保经办机构根据卫生健康部门认定意见，对新增定点医疗机构和病种进行审核备案，将其产生的日间手术、日间诊疗费用纳入本通知确定的医保支付范围，及时签订定点医疗机构补充协议或附加条款。县（区）医保经办机构须将备案结果抄送市级医保经办机构。
三、支付政策
（一）登记与结算时效管理。参保患者经门诊确诊需行日间手术、日间诊疗的，应及时办理登记手续，并在登记后1 周内进行相关治疗。已办理登记手续，但因各种原因未行治疗的，相关费用仍按门诊有关医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术或日间诊疗，后经诊查进行日间手术的或日间诊疗，确定实施前已经发生的费用不纳入本次结算。
（二）特殊病例转普通住院管理。因并发症及其他意外情况，需转普通住院的特殊病例，应及时退出日间手术或日间诊疗管理，按普通住院管理，其符合规定的费用纳入普通住院合并结算。
（三）医疗费用支付范围管理。日间手术、日间诊疗的诊查费按医疗机构相应医保支付级别收取，护理费按等级护理中三级护理标准收取，不收取床位费。
1.日间手术。医保支付费用包括日间手术医疗费用、日间手术住院前不超过1 周的与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用，以及术后1 周内换药、拆线等必要处置费用，不包括与日间手术无关的门诊费用。对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作，不纳入日间手术医保支付范围。术后因特殊情况超过1 周的处置费用，按门诊有关医保待遇政策结算。
2.日间放化疗。恶性肿瘤患者的医保支付费用包括放化疗期间以静脉注射途径为主给予抗肿瘤药物放化疗、检查和化验等费用，不包括期间使用单纯口服化学药品费用。特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者的医保支付费用包括放化疗治疗、检查和化验等费用。
3.中医日间诊疗。医保支付费用包括与中医日间诊疗相关的中医特色治疗项目、检查、化验、中药饮片、中药配方颗粒等医疗费用，不包括期间使用西药、中成药、静脉用药等费用和治疗之前、之后发生的检查、化验、门诊治疗等费用。
（四）医保待遇政策管理。参保患者实施日间手术、日间放化疗或者中医日间诊疗后，医保结算时起付线按普通住院标准的50%计算，报销比例按现行住院医保待遇政策结算，纳入基本医保住院支付限额合并计算，并按住院规定进入大病保险或者职工补充医疗保险、医疗救助支付范围。
（五）结算方式管理。医保经办机构与医疗机构结算时，日间手术和日间放化疗、中医日间诊疗病种暂按项目结算，适时纳入DRG付费管理。
（六）中医日间诊疗规范管理。纳入中医日间诊疗的参保患者，一个治疗周期出院后，原则上15天内不得因其他病种、30天内不得因同一病种再次纳入中医日间诊疗。同一参保患者，一年内中医日间诊疗医保结算不得超过2次，一个治疗周期不得超过14天。参保患者接受的特色疗法项目及频次应按照《中医日间诊疗特色疗法医保基金支付频次限定表》要求，一个治疗周期原则上不超过4 种，涉及的中药饮片、中药配方颗粒等药品费用和检查化验费用之和占医疗费用的比例不得超过15%。
四、信息管理
日间手术、日间诊疗病种在结算时，须按疾病诊断和手术编码转换为相应医保“国家病种代码”。日间手术医疗类别选择“日间手术”，类别代码为“28”；日间放化疗医疗类别选择“日间治疗”，类别代码为“210404”；中医日间诊疗医疗类别选择“中医日间病房”，类别代码为“210403”。参保患者在医院的就诊次数、总费用等相关信息，可通过“5206人员累计信息”接口查询。
五、其他要求
（一）加强评估认定。市、县（区）卫生健康部门要进一步加强对医疗机构开展日间手术、日间诊疗的管理，制定并明确医疗机构开展日间手术、日间诊疗应具备的基本条件，定期对医疗机构开展日间手术、日间诊疗的能力进行复评或抽查，确保其始终符合相关规定和标准，督导医疗机构做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。
（二）加强基金监测。市、县（区）医保部门要强化医保基金运行分析，结合医保基金结余情况，动态调整做好日间手术、日间诊疗待遇支付标准及医保支付政策的衔接。对监测中发现医疗机构病种费用不合理增长、管理不规范的，可从日间手术、日间诊疗医保支付范围中剔除。要对医疗机构让患者外购药品转嫁医疗费用、将日间手术、日间诊疗应包含的费用转移到门诊收费等违规行为应在协议内容中约定处罚措施。要做好日间手术、日间诊疗医保支付与支持基层首诊之间的衔接，对于影响基层首诊制度落实的病种，可从日间手术、日间诊疗医保支付病种范围中剔除。
（三）加强政策宣传。各级医保、卫生健康部门和定点医疗机构要结合自身职责做好日间手术、日间诊疗相关政策的宣传、解读工作。医疗机构实施期间，务必要向患者讲清楚医保报销政策，督促签订好知情同意书。推进过程中遇到问题及时反馈市医疗保障局和市卫生健康委员会。
附件：1. 日间手术（日间诊疗） 申报备案表
2.日间手术医保支付病种及术式推荐目录
3.日间放化疗医保支付病种推荐目录
4.中医日间诊疗医保支付病种推荐目录
5. 日间手术（日间诊疗） 知情同意书（模版）
6.中医日间诊疗特色治疗记录单
7. 中医日间诊疗特色疗法医保基金支付频次限定表
庆阳市医疗保障局 庆阳市卫生健康委员会
2025年8月18 日
